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    入院登記表

     

    姓名

     

    性別

     

    年齡

     

    出生年月

    籍貫

     

    民族

     

    老人身份證號

     

    入住日期

     

    所在地居委會名稱

     

    政治面貌

     

    社??ㄌ?/span>

     

    婚姻狀況

    已婚        □離婚          □喪偶    

    受教育程度

    文盲        □略識文字      □能讀寫   最高學歷( 

    戶口所在地

              

    現居住地址

             

       家屬姓名

    與老人關系

       聯系電話

              家庭住址

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    病史介紹(現病史用、既往史用×表示)

        □ 高血壓             □ 腦血管意外           □ 心機梗死

        □ 帕金森氏癥         □ 抑郁傾向             □ 老年性癡呆

        □ 癲癇               □ 肺氣腫               □ 慢性消化系統疾病

        □ 泌尿系統           □ 糖尿病               □ 皮膚病

        □ 腫瘤               □ 肢體骨折             □ 骨質疏松

    白內障             □ 青光眼         □ 弱視      □ 失視

     

        □ 聽力受損(中)     □ 聽力受損(重)             □ 失聰

    其它疾病

    護理等級

     專護 □     一級□     二級□      三級          

    注意事項

     

                           

     
    疯了一样要了她三天
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