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    老人摔倒指數評估表

                                                                                                         
     姓名:_____________  性別:______  年齡:______           ________________________

    說明:入住后從以下八個方面對老人進行摔倒指數的評估打分,然后將八方面的分值相加,當和10時,入住老人將會考慮為高危摔倒性,應給予相應的預防摔倒措施。

     

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

     

    項目

    分數

    老人情況

    評估日期

     

     

     

     

     

     

     

     

    A

    意識狀態/精神狀態

    0

    意識清楚或者昏迷

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

    定向障礙(時間、人物、地點)

     

     

     

     

     

     

     

     

    4

    間斷性神志模糊

     

     

     

     

     

     

     

     

    B

    摔倒史

    (過去三個月內)

    0

    沒有摔倒

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

    摔倒12

     

     

     

     

     

     

     

     

    4

    摔倒≥3

     

     

     

     

     

     

     

     

    C

    活動/排泄狀態

    0

    能走動的/大小便正常

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

    輪椅活動/排泄時需要幫助

     

     

     

     

     

     

     

     

    4

    能走動的/大小便打失禁

     

     

     

     

     

     

     

     

    D

    視力

    0

    完好(用或不用眼鏡)

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

    差(用或不用眼鏡)

     

     

     

     

     

     

     

     

    4

     

     

     

     

     

     

     

     

    E

     

    步態/平衡狀態

    評估時,讓老人不借助任何東西雙足站立,做向前走,向后退,穿過門和轉身的動作

    0

    步態/平衡性正常

     

     

     

     

     

     

     

     

    1

    站時不穩

     

     

     

     

     

     

     

     

    1

    走時不穩

     

     

     

     

     

     

     

     

    1

    肌肉協調能力下降

     

     

     

     

     

     

     

     

    1

    過門時步態改變

     

     

     

     

     

     

     

     

    1

    轉身時不穩或顫動

     

     

     

     

     

     

     

     

    1

    需要使用助行器

     

     

     

     

     

     

     

     

    F

    體位性低血壓

    0

    臥位至站位血壓無明顯下降

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

    臥位至站位血壓下降20mmHg

     

     

     

     

     

     

     

     

    4

    臥位至站位血壓下降20mmHg

     

     

     

     

     

     

     

     

    G

    服用藥物

    在服下列何種藥物:麻醉劑、抗組胺藥、降血壓藥、抗驚厥藥、鎮靜催眠類藥、導泄藥、降糖藥、麻醉藥、抗精神病藥

    0

    現在/過去7天內沒服上述任何一種

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

    現在/過去7天內服12

     

     

     

     

     

     

     

     

    4

    現在/過去7天內服34

     

     

     

     

     

     

     

     

    1

    過去5天內有上述藥物劑量改變

     

     

     

     

     

     

     

     

    G

    疾病因素

    現有下列疾?。旱脱獕?、眩暈、腦血管意外、帕金森病、肢體缺失、驚厥、關節炎、骨質疏松、骨折

    0

    沒有

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

    現有1-2

     

     

     

     

     

     

     

     

    4

    現有3

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    總評分:總評分10為高危險性

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    評估者

     

     

     

     

     

     

     

     

    序號

    日期

    總評

       

    評估者

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     
    疯了一样要了她三天
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